Inschrijven

We nemen op dit moment vrijwel geen nieuwe patiënten aan!!!

Als gevolg van de Coronacrisis is er veel werk in te halen en daarnaast kunnen we maar weinig personen per dag inplannen doordat er strenge regels, gericht op social distancing ( de 1,5 meter regel) moeten worden nageleefd. Ook zijn er extra hygiëneregels die het voor onze patiënten nóg veiliger maken maar wel tijdrovend zijn.

Om al deze redenen nemen we op dit moment weinig nieuwe patiënten aan!!!

Als u zich bij onze praktijk in wilt schrijven dan kunt u zich in ieder geval op onze wachtlijst laten plaatsen. Hoe lang u daar dan op zal staan is niet helemaal te voorspellen. U kunt bij uw inschrijvingen informeren naar de vermoedelijke duur van de wachttijd. Die ligt tussen de 2 weken en 3 maanden.

U kunt ons bellen, 030-6775605 voor meer informatie, of onderstaand formulier invullen.

Bij uw eerste bezoek vragen wij u om uw legitimatie en uw verzekeringsbewijs te overleggen en voorafgaand aan uw bezoek het dossier door uw vorige tandarts te laten doorsturen/mailen aan ons.

UITSLUITEND VOOR AANMELDEN OP ONZE WACHTLIJST:

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord